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Der Malermeister kam aus dem Tal zur Kräuterfrau und klagte: „Seit Jahren gerate ich immer wieder in merkwürdige Zustände, mal mehr, mal weniger, sehe dann kaum noch Farben, alles ist grau, hellgrau und dunkelgrau; kann alles scharf erkennen, aber eben ohne rechte Farbigkeit. Was ist das, woher kommt es, und was kann ich dagegen tun?“
„Oh“ antwortete die Kräuterfrau „dafür gibt es viele Namen, die einfachen Leute nennen es ‘Grauschleier’, die vornehmen ‘Acolora’, manche zählen es zu den Blindheiten, andere halten es für eine besondere Form der Scharfsichtigkeit.“
„Nun gut, Name ist Schall und Rauch, aber woher kommt diese Plage?“ wollte der Maler nun hören.
„Das weiß ich noch viel weniger“ antwortete die Kräuterfrau „vielleicht hast Du sie von Deinen Eltern oder Großeltern geerbt, vielleicht hattest Du eine unbemerkte Nervenkrankheit, vielleicht hat Deine Seele gute Gründe, die Welt anders zu sehen als die anderen.“
„Du giltst als klügste Kräuterhexe weit und breit“ murrte der Maler „scheinst aber auch nichts Rechtes zu wissen!“
„Doch“ entgegnete diese „ich weiß drei Kräuter, die helfen, wenn man sie richtig mischt - soll ich Dir daraus einen Tee brauen?“
„Freilich, dafür bin ich doch hier!“
Die Kräuterfrau bereitete den Tee, der Maler trank ihn, sah alsbald alle Farben und schied glücklich von dannen. Nach einigen Wochen aber ließ die Wirkung nach und die Grauseherei war schlimmer als zuvor.
Also ging er wieder zur Kräuterfrau: „Ich will nicht alleweil zu Dir hinaufkraxeln, zeig mir, wie man den Tee brüht, ich werde Dich hoch entlohnen.“
Nach einigem Zögern willigte sie ein, verkaufte ihm teuer die Kräuter und erklärte ihm das Geheimnis ihrer Zubereitung. Der Maler merkte sich alles, und tatsächlich, immer wenn der Grauschleier sich über seine Augen legte, half ihm der selbstgebrühte dreifache Tee. Gleichwohl wurde er nicht wirklich zufrieden. Er wollte unbedingt wissen, welche sonderbare Krankheit ihn befallen hatte, warum und wozu. So ging er zum dritten Mal zur Kräuterfrau.
Die aber beschimpfte ihn: „Ich habe Dir doch vorher gesagt, daß ich Deine Fragen nicht beantworten kann! Du solltest Lucifer für Dein Leiden danken, denn ohne Leid hättest Du Dich nie und nimmer auf den Weg gemacht - der Deinige scheint mir noch ziemlich lang!“
Ganz ähnlich geht es uns mit den Depressionen.
Wir wissen nicht genau, was eine Depression eigentlich ist - eine Funktionsstörung des limbischen Systems, die sich ihre äußeren Anlässe sucht? oder umgekehrt, eine Störung der psychischen Verarbeitung, die das Zwischenhirn irritiert? oder überhaupt keine einheitliche Störung, sondern unterschiedliche Krankheitsverläufe mit ähnlichem Endresultat? oder gar keine Krankheit, sondern angemessene Reaktion auf unangemessene Milieubedingungen?
Noch weniger kennen wir die tieferen Ursachen - allgemeiner Streß oder spezielle Traumata? aktuelle Ereignisse oder frühkindliche Belastungen? somatogen oder psychogen? erblich, angeboren oder erworben?
Bezüglich der Therapie sind wir vom Konsens ebenfalls noch weit entfernt - Pharmakotherapie? Orthodoxe Psychoanalyse? Reformierte Psychoanalyse? Klientenzentrierte Gesprächstherapie? Kognitive Verhaltenstherapie? Interpersonelle Therapie? Mobilisierende Medien (Musik, Malerei, Massage, Sport)?
Die modernen Depressionsforscher räumen solche Schwierigkeiten ein und bieten multifaktorielle, bio-psycho-soziale Erklärungsmodelle (besonders elaboriert bei Hautzinger, 1997). Auch die Abhängigkeit der Depressionsphänomene von veränderlichen zivilisatorischen Kontexten findet angemessene Beachtung (vgl. z.B. bei Hoefert 1993 auf der Basis der Zivilisationstheorie von Norbert Elias). Alle verweisen auf die verwirrende Heterogenität der Zustandsbilder und die Vielfalt der Symptome (Benesch bietet eine Liste von 45 Depressionssymptomen!). Arieti u. Bemporad gelangten schon 1978 zu dem Verdacht, die verschiedenen konkurrierenden Depressionstheorien seien vielleicht dadurch entstanden, daß ihre Autoren verschiedene Patiententypen vor Augen hätten. Allein auf dem Gebiet der ‘neurotischen Depression’ bzw. ‘Dysthymia’ gibt es so viele Erscheinungsformen, daß dringend Subklassifizierungen angemahnt werden (z.B. von Bronisch, 1988).
Die Berliner Arbeitsgemeinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie, deren häufigste Patienten-Gruppe die ‘Dysthymia’-Definition des DSM IV und ICD 10 erfüllt, machte es sich zur Aufgabe, eine solche Subklassifikation zu erarbeiten. Unsere empiristische Wissenchaftsorientierung legte eine Profil-Cluster-Analyse nahe (vgl. Schlosser 1976 u. 1994). Die Vielfalt und Heterogenität der Depressionssymptomatik, die Notwendigkeit, in die Tiefe der Vorgeschichte zurückzugreifen und die gesamte Persönlichkeit zu erfassen sowie die erforderliche Offenheit gegenüber den zahlreichen konkurrierenden theoretischen Konzepten hätten uns allerdings zu einer immens großen Merkmals- und Personenstichprobe gezwungen, die weit über unsere Kapazitäten hinausgegangen wäre.
Wir wurden also unserem „quantitativen Anspruch“ untreu und bekannten uns zu unserer qualitativen hermeneutischen Praxis. Angeleitet von narrativen Erkenntnistheoretikern (insbes. Arthur Danto, Paul Ricoeur und Jörn Rüsen) gehen wir davon aus, daß menschliche Geschehnisse nur durch Geschichten abgebildet werden können. Als biographische Lebenslaufforscher registrieren wir möglichst alle irgendwie relevant erscheinenden Ereignisse und Umweltbedingungen und stellen daraus eine Chronik zusammen. Als tiefenpsychologisch orientierte, aber nicht auf psychoanalytische Dogmen festgelegte Psychohistoriker versuchen wir sodann mit den Mitteln tiefenhermeneutischen Verstehens die psychodynamische Entwicklungsgeschichte so zu rekonstruieren, daß sie als ein einsichtiges Geflecht von Ursachen und Wirkungen nachvollziehbar wird. Die Chronik kann Objektivitätsansprüchen noch einigermaßen genügen, die Entwicklungsgeschichte kaum.
Schon in den ersten Jahren unserer therapeutischen Tätigkeit hatten wir aber erfahren, daß die erheblich objektivere quantitative Psychometrie uns wenig brachte und standen vor dem Dilemma, daß die geisteswissenschaftliche Hermeneutik der sog. verstehenden Psychologie unseren Geltungsansprüchen nicht gerecht werden konnte und die Deutungsregeln der Psychoanalyse die weitgehende Anerkennung des psychoanalytischen Theroriengebäudes voraussetzten, die wir nach Art unserer wissenschaftlichen Sozialisation nicht gut bieten konnten. Also suchten wir nach einer glaubwürdigeren validitätsorientierten Hermeneutik jenseits des Diltheyschen Methodendualismus und fanden sie in der semiotischen Abduktionslogik von Peirce und in den methodologischen Regeln, die sich daraus ableiten lassen. Hier wollen wir nicht jene Methodologie präsentieren (vgl. dazu Eberhard, 1987 u. 1990), sondern in aller gebotenen Kürze die mit ihr ermittelten Ergebnisse.
In Sinne der komparativen Kasuistik (vgl. Jüttemann, 1998) verglichen wir 80 hermeneutisch rekonstruierte Entwicklungsgeschichten depressiver Patienten miteinander. Dabei fielen uns offensichtliche Ähnlichkeiten bestimmter Verläufe ins Auge. Insgesamt kristallisierten sich zehn Verlaufstypen heraus, die sich in sog. genetischen Stenogrammen (vgl. Weber, 1922/1988) skizzieren ließen (s. nachstehende Übersicht).
Verlaufstypen der depressiven Verstimmungen
1. Vereinsamte Depressivität aus ungetrösteter Trauer
Verlust eines geliebten Menschen (oder Gruppenzugehörigkeit, Heimat etc) --> Schwanken zw. Verlustschmerz und Schmerzverdrängung --> Sehnsucht und vergebliche Suche nach dem verlorenen ‘Objekt’ --> Bedürfnis nach mitfühlenden und mitleidenden Menschen --> ohne Erfolg wegen Selbstunterdrückung der Trauerartikulation („Unfähigkeit zu trauern“) oder Ausbleiben der erhofften Resonanz („Unfähigkeit zu trösten“) --> Rückzug ohne Ablösung der auf das verlorene Objekt fixierten Bindung --> Verlust der verbliebenen emotionalen Beziehungen --> vereinsamte Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Mendel Singer von Joseph Roth, Hiob aus dem Alten Testament, Oberst Chabert von Honoré de Balzac, Unteroffizier Beckmann von Wolfgang Borchert)
Theorie: John Bowlby
2. Erschöpfungs-Depressivität aus überfordernden Notlagen
Lebensgefährliche oder als lebensgefährlich erlebte Situation (z.B. Überschwemmung, Verschüttung) bzw. sozial bedrohl. Lebenslage (z.B. Vertreibung, Flucht, Hungersnot, Obdachlosigkeit, berufliche und private Überbelastung) --> hochintensive aber letztlich erfolglose Rettungsanstrengungen bzw. Bewältigungsbemühungen --> psychophysische Auszehrung --> Verzweiflung --> Erschöpfungs-Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Deborah von Joseph Roth, Marie von Claire Goll)
Theorie: Hans Jürgen Möller u. Hans Lauter
3. Klaglose (bzw. entsagende) Depressivität aus hingenommener Ohnmacht
Übermächtige oder als übermächtig erlebte Lebensumstände (z.B. gesellschaftliche Konventionen, politische Zwänge, langjähriger Freiheitsentzug, progrediente Körperbehinderung) bzw. Unsteuerbarkeit zentraler Bezugspersonen (z.B. unberechenbarer brutaler Ehemann, chronisch depressive Mutter, heroinabh. aidskrankes Kind) --> Kampf- und Handlungsverzicht --> Dauererfahrung des hilflosen Ausgeliefertseins und der Ohnmacht --> klaglose (bzw. entsagende) Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Effi Briest von Theodor Fontane, Katinka von Herman Bang)
Theorie: Martin Seligman
4. Dissoziale Depressivität aus emotionaler Deprivation
Trennung von Pflegepersonen bzw. Vernachlässigung in der frühen Kindheit --> vergebliche Wut und Angst --> ‘anaklitische Depression’ --> Rückzug und Abkapselung --> Urmißtrauen statt Urvertrauen --> Unfähigkeit zu vertrauensvollen Liebesbeziehungen --> Ausweichen und Entweichen --> mangelhafte Zuverlässigkeit im zwischenmenschlichen und Arbeitsbereich --> negative Reaktionen der Umwelt --> haßerfülltes Welt- und Menschenbild --> dissoziale Depressivität (‘dissocialitas desperatione’) --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Perry von Truman Capote, Anton Reiser von Karl-Philipp Moritz)
Theorie: René Spitz
5. Selbstverachtende Depressivität aus oraler Fixierung
Orale Verwöhnung in der frühen Kindheit --> orale Fixierung --> mangelhafte Fähigkeit zu Triebaufschub, Triebverzicht u. kontinuierlicher Arbeitsleistung --> Rückzug der parasitär überbeanspruchten Bezugspersonen --> orale Entschädigung durch suchthaftes Essen, Trinken und Rauchen --> Leistungs- und Sozialversagen --> Minderwertigkeitsgefühle (‘Scham-Depression’) --> verstärkte Suchttendenzen --> Versinken in selbstverachtende Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Oblomow von Gontscharow, Ernst Herhaus in ‘Kapitulation’)
Theorie: Fritz Riemann
6. Regressive Depressivität aus dekompensierter Überanpassung
Pflichtbewußte Versorgung des Kleinkindes, ohne adäquate Reaktionen auf dessen emotionale Signale --> unvermittelte Reduktion dieser „halbherzigen Zuwendung“ (meist schon im 2. Lebensjahr), einhergehend mit überhöhten Unterordnungs- und Leistungsforderungen --> Versagens- u. Verlustängste --> unterwürfige Willfährigkeit und eifrige Strebsamkeit als Werbung um emotionale Anerkennung --> Scheitern dieser Strategie im Jugend- oder Erwachsenenalter --> ängstlicher Rückzug in die Introversion --> regressive Verschmelzungs- und Todessehnsüchte (oft mit Fürsorglichkeit einklagender Anspruchshaltung) --> regressive (evtl. klagende bzw. fordernde) Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Hans Giebenrath von Hermann Hesse, Esther von Silvia Plath, Nelson von John Updike)
Theorie: Silvano Arieti
7. Demonstrative Depressivität aus histrionischer Persönlichkeitsentwicklung
Histrionische Affektivität und Egozentrik (bspw. auf der Grundlage einer hysterischen Psychoneurose) --> Beziehungsprobleme
--> depr. Verstimmungen --> Gewinn von Aufmerksamkeit und Macht (‘sekundärer Krankheitsgewinn’) --> Instrumentalisierung der depressiven Tendenzen --> Ausbleiben der eigentlich angestrebten befriedigenden Liebesbeziehungen --> Steigerung der demonstrativen Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Felix und Fräulein Else von Arthur Schnitzler, Martha von Edward Albee)
Theorie: Alfred Adler
8. Autodestruktive Depressivität aus verinnerlichten Ambivalenz-Konflikten
Massive Enttäuschungen von Seiten der geliebten Identifikationsperson bzw. deren unerklärliches Verschwinden --> Unterdrückung der Enttäuschungswut und Rückwendung der liebesuchenden Aufmerksamkeit auf sich selbst --> Internalisierung der nicht nach außen adressierbaren Liebe/Haß-Ambivalenz --> narzißtische Liebesunfähigkeit und 'niederschlagende' Selbstanklagen gegen den von der Identifikationsperson übernommenen Persönlichkeitsanteil --> Selbstverurteilung, Selbstbestrafung ('Schuld-Depression') --> Suicidtendenzen --> autodestruktive Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Freund Hein v. Emil Strauss, Cordula Edvardson in Gebranntes Kind sucht das Feuer)
Theorie: Sigmund Freud
9. Leere Depressivität aus unerfülltem Narzißmus
Projektion idealer Erwartungen u. Hoffnungen der Pflegepersonen auf das Kind ohne gleichgewichtige Freude an dessen eigensinniger Kindhaftigkeit --> Bewunderung und Selbst-Bewunderung für Annäherungen an die herangetragenen und internalisierten Ideale --> am ‘falschen Selbst’ orientierter Narzißmus --> zunehmende Diskrepanz zwischen Ideal-Selbst und dagegen zurückfallender Realität --> Fortfall der unentbehrlichen Bewunderung von innen und außen („gedemütigter Hochmut“) --> depressive Krisen --> Verlust des ‘falschen Selbst’ ohne Rückgriffsmöglichkeit auf ein tragfähiges eigenes Selbst --> leere Depressivität --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Willi u. Biff Lomann von Arthur Miller, Harry Rabbit von John Updike)
Theorie: Heinz Kohut
10. Larvierte Depressivität unter internalisiertem Depressionsverbot
Depressionstendenzen unterschiedlicher Genese (z.B. aus Ohnmacht, aus ungetrösteter Trauer, aus unerfülltem Narzißmus) in Verbindung mit internal. Trauer- und Depressionsverbot --> Verdrängung der Trauer- und Depressionsgefühle --> Verschiebung auf so oder anders verursachte somatische bzw. psychosomatische Störungen --> hypochondrische Krankheitszentriertheit --> irrtümliche bzw. unvollständige Selbst- und Fremddiagnosen --> jahrelange Fehlbehandlungen --> Chronifizierung der larvierten Depressivität (zunehmende Unentbehrlichkeit der somatischen bzw. psychosom. Erkrankungen) --> Interventionsbedürftigkeit
(vgl. Hans Castorp von Thomas Mann)
Theorie: Jules Bemporad
Da wir keine Fallgeschichten veröffentlichen dürfen (gerade die bedeutsamen Besonderheiten hätten sie identifizierbar gemacht), sie auch durch ihren Umfang jeden Publikationsrahmen gesprengt hätten, suchten wir nach passenden Romanfiguren und waren fasziniert, wie gut bestimmte Literaturfiguren zu unseren hermeneutisch gefundenen Verlaufstypen paßten und wie hervorragend sie porträtiert waren. Als kleine Kostprobe für die eindrucksvollen Möglichkeiten poetischer Psychographie lassen wir eine kurze Passage aus Joseph Roths ‘Hiob’ zum Verlaufstyp der ‘Vereinsamten Depressivität’ folgen (ausführliche Auszüge aus der Romanliteratur s. Eberhard u. Eberhard, 1997).
Mendel Singer vergaß, daß Deborah gestorben, Sam gefallen, Mirjam verrückt und Jonas verschollen war. Es war, als hätte er soeben erst die Heimat verloren und in ihr Menuchim, den treuesten, den weitesten, den nächsten aller Toten.“ (S. 158) „Er hatte alle Beziehungen gelöst. Es fiel ihm ein, daß er schon seit Jahren einsam war. Einsam war er seit dem Augenblick gewesen, an dem die Lust zwischen seinem Weib und ihm aufgehört hatte. Allein war er, allein. Frau und Kinder waren um ihn gewesen und hatten ihn verhindert, seinen Schmerz zu tragen. Wie unnütze Pflaster, die nicht heilen, waren sie auf seinen Wunden gelegen und hatten sie nur verdeckt.“ (S. 161) „Er verließ das Zimmer nicht und aß nichts. Er lag angekleidet, mit großen wachen Augen auf dem Sofa und murmelte: ‘Aus, aus, aus ist es mit Mendel Singer! Er hat keinen Sohn, er hat keine Tochter, er hat kein Weib, er hat kein Geld, er hat kein Haus, er hat keinen Gott!’
Daß der dichterische Historiker mehr Chancen hat als der wissenschaftiche, reale Musterläufigkeiten ans Licht zu bringen, hätten wir schon von Aristoteles aus seiner ‘Poetik’ wissen können. Die Abhängigkeit der wissenschaftlichen Historik von der poetischen Ästhethik und zwar nicht erst in der Darstellung der Geschichte, sondern schon in der Erfassung des Geschehens zeigt Daniel Fulda in seiner für Psychohistoriker äußerst lehrreichen Dokumentation ‘Wissenschaft aus Kunst’.
Eine andere überraschende Entdeckung war, daß zu jedem Verlaufstyp jeweils eine der konkurrierenden Depressionstheorien als Erklärungsmodell genau paßte. Damit hat sich der oben zitierte Verdacht von Arieti u. Bemporad als sehr berechtigt erwiesen.
Das theoretisch wichtigere Ergebnis ist aber zunächst, daß diejenigen Autoren sich bestätigt fühlen können, die auf Untergliederung des Depressionsbegriffes gedrungen haben. Wenn so unterschiedliche Depressionsformen, wie sie in den genetischen Stenogrammen aufgeführt sind, unter den Begriff der Depressivität gefaßt werden können, sagt der Satz „A ist depressiv“ nicht mehr als der Satz „B hat Fieber“ oder „C leidet unter Ängsten“. Solche Sätze weisen nur auf Funktionsstörungen und (eventuell!) auf Hilfsbedürftigkeit hin, sagen aber so gut wie nichts über Art, Verlauf, Ursachen und Therapieansprechbarkeit jener Störungen.
Die weitergehende Frage ist, ob es uns gelungen ist, eine glaubwürdige Typologie depressiver Störungsverläufe vorzulegen. Aus folgenden Gründen glauben wir diese Frage bejahen zu können: Die dargestellten Verlaufstypen wurden aus langjähriger psychotherapeutischer Praxis unter Beachtung der abduktionslogisch begründeten hermeneutischen Forschungsregeln gewonnen. Zu jedem Depressionstyp fand sich in der fachwissenschaftlichen Literatur eine ätiologische Theorie von renommierten Experten, die ihrerseits auf langjährige therapeutische Arbeit mit Depressionspatienten zurückblicken können. Zu jedem Verlaufstyp fanden sich auch literarische Figuren von international anerkannten Schriftstellern, die nach Art, Verlauf und Ursachen ihrer Depression als Repräsentanten je eines Verlaufstyps gelten können. In unserer Arbeitsgemeinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie und darüber hinaus haben sich die Verlaufsmuster im Dienste einer komparativen Diagnostik inzwischen praktisch gut bewährt.
Das sind natürlich alles noch keine Beweise für die empirische Validität der dargestellten Typen. Ein empirischer Gültigkeitsnachweis lege artis würde die Durchführung einer Profil-Clusteranalyse erfordern. Bis dahin kann aber mindestens der wissenschaftstheoretisch vorsichtigere Anspruch erhoben werden, daß es sich bei den Verlaufsmustern um idealtypische genetische Konstruktionen im Sinne Max Webers handelt. Sie können nicht beanspruchen, historische Realitäten photographisch abzubilden, sondern stehen zur Wirklichkeit etwa so wie ein mehr oder weniger orientierungstauglicher Stadtplan zur repräsentierten Stadt. Sie sind wie zehn (verschiedene Stadt-Typen modellierende) Muster-Stadtpläne, mit denen reale Städte auf Ähnlichkeit bzw. Unähnlichkeit verglichen werden können, im Gegensatz dazu aber im zeitlichen Längsschnitt. Sie streben also keine diagnostischen Einordnungen an, sondern nur vergleichende Zuordnungen im Sinne reflektierender statt bestimmender Urteile (vgl. Kant: Einleitung zur ‘Kritik der Urteilskraft’).
„Letzte Instanz für die empirische Plausibilität einer historischen Theorie ist ihre Orientierungsfunktion in der ‘lebensweltlich-empirischen’ Lebenspraxis des Historikers und der Adressaten und Rezipienten seiner Geschichten.“ (Rüsen, 1986, S. 71/72)
Inwieweit unsere Idealtypen zugleich Realtypen sind, hängt davon ab, wieviel reale Depressionsverläufe hohe Ähnlichkeiten zu jeweils einem der Verlaufstypen aufweisen. Nach unseren bisherigen Erfahrungen lassen sich die meisten tatsächlichen Verläufe befriedigend einem der zehn Verlaufstypen zuordnen; allerdings kommen oft zwei Typen, selten auch drei in Betracht.
Nun die für uns wichtigste Frage: Was nützen uns und unseren Patienten die herausgearbeiteten Entwicklungsgestalten?
Nimmt man zunächst den einfachen und erstaunlich häufigen Fall, daß die Geschichte eines Patienten sich eindeutig einem Verlaufstyp zuordnen läßt, d.h. daß sie einem und nur einem Typus sehr ähnlich ist, dann vermittelt schon diese Entdeckung ein Erfolgserlebnis für die gemeinsame hermeneutische Arbeit; sie schafft eine Verbindung zwischen Patient und Therapeut auf der geistigen Ebene, die besonders bei Patienten, die auf der seelischen Ebene keine oder nur sehr pathologische Beziehungen anbieten können, die um so wichtigere gegenseitige Wertschätzung fördert.
Während die klinische Diagnose „Depression“ wegen ihrer Geschichts- und Gesichtslosigkeit dem Patienten außer der zusätzlich deprimierenden Etikettierung nichts Konstruktives bringt, eröffnet die vergleichende Zuordnung zu den genetischen Begriffen der Verlaufstypen Erlebnisse des erhellenden Verstehens und der aufhellenden Verständigung. Besonders der Hinweis auf die literarischen Prototypen führt häufig zu Gefühlen persönlicher Aufwertung und zur Möglichkeit, erst einmal am Anderen ein dem eigenen ähnliches Schicksal zur Kenntnis zu nehmen, über die Identifikation mit jenem den eigenen Leidensprozeß nachzufühlen und mit Hilfe der damit verbundenen Einsichten den tragischen Verlauf abzuwenden.
Komplizierter wird die Situation, wenn keine eindeutige Zuordnung zu einem Verlaufstyp möglich ist, sondern zwei oder drei oder sogar - was in unserer Praxis bislang nicht aufgetreten ist - gar keine der zehn Entwicklungsmuster in Betracht kommen. Auch dann könnte die vergleichende Abhebung von den Verlaufstypen (mindestens im Denken des Therapeuten) einen identitätsstiftenden Beitrag zur Strukturierung und zum Verstehen der individuellen Lebens- und Leidensgeschichte leisten.
Wichtig an dieser Art der psychohistorischen Analyse ist, daß der Patient mit Hilfe des Therapeuten zu einer um Wahrheit bemühten, d.h. nicht willkürlich konstruierten oder von allgemeinen Theorien deduzierten Psychogenese findet, die ihm verständlich macht, wodurch er so wurde, wie er heute ist, die ihn insbesondere nacherleben läßt, wie einstige kritische Lebenslagen ihn drängten, mit meist sehr einleuchtenden Bewältigungstechniken zu reagieren, die immer wieder für bestimmte Situationen geeignet sein können, aber eben als allgemeine Lebensstrategie untauglich sind und deshalb der Ergänzung durch andere Erlebnis- und Verhaltensweisen bedürfen. Die so herausgefundenen Bewältigungsmechanismen können in verschiedenen Verlaufstypen auftauchen bzw. sich ganz individuell von allen abheben. Auf jene Sequenz - gemeinsames Erkennen, gemeinsames Verstehen, gemeinsame Wertschätzung des erlittenen Schicksals, danach die zunächst gedanklich phantasierten und später praktisch probierten Reaktionsalternativen - kommt es im Grunde an. Damit befinden wir uns in weitgehender Übereinstimmung mit den meisten modernen Depressionstherapeuten.
Bei aller Unterschiedlichkeit sind sich auch die psychoanalytischen Praktiker in einem sehr einig: das klassische, an Hysterien, Phobien und Zwangsneurosen entwickelte psycho-analytische Therapiekonzept ist bei Depressionen nicht indiziert. Die Vielfältigkeit und Kompliziertheit der depressiven Neurosen sprengen jede Orthodoxie. Die Bereitschaft der Psychoanalytiker, sich der Methoden anderer Therapieschulen, besonders der kognitiven Verhaltenstherapie und der klientenzentrierten Gesprächstherapie zu bedienen oder sie wenigstens zu empfehlen, ist weit verbreitet. Auch Psychopharmaka werden jedenfalls bei schweren Depressionen nicht verschmäht. Hinzu kommen gute Erfahrungen mit begleitenden Strategien wie Malen, Musizieren, Bewegung, Atemübungen, Massagen, Wärmepackungen, unterhaltende Gespräche, Gruppenaktivitäten und mit flankierender sozialtherapeutischer Arbeit.
In der monumentalen Metaanalyse empirischer Therapieforschung von Grawe et al. (1994) heißt es über die Psychoanalyse:
"Psychoanalytische Therapie hat vor allem bei Patienten mit neurotischen Störungen des Erlebens und mit Persönlichkeitsstörungen eine gesicherte Wirkung auf die Hauptprobleme der Patienten. Im stationären Rahmen bewirkte sie auch bei psychotischen Patienten signifikante Besserungen. Ihre positiven Auswirkungen außerhalb der eigentlichen Symptomatik sind allerdings vergleichsweise gering. Insbesondere führt psychoanalytische Therapie nur selten zu einer deutlichen Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens. Keine positiven Wirkungen wurden erzielt bei psychosomatischen Patienten. Bei depressiven Patienten und bei Patienten mit Angststörungen ist ihre Wirksamkeit besonders deutlich geringer als die von Verhaltenstherapie."
Deshalb muß sie bereit sein, andere - als depressionsmindernd ausgewiesene -Therapien zu integrieren. Das sind nach Grawe
1.die Depressionstherapie nach Lewinsohn, die die Depression lerntheoretisch als eine sich aufschaukelnde Wechselwirkung aus der Entbehrung gewohnter Verstärkungen (z.B. nach Verlust des Partners oder der Arbeit), damit einhergehender Aktivitätssenkung sowie daraus wiederum folgenden weiteren Verlusten und Aktivitätsreduzierungen erklärt und deshalb die Therapie auf die systematische Belohnung gemeinsam vereinbarter Aktivitäten konzentriert;
2.die Kognitive Therapie nach Beck, die die Depression auf falsche bzw. einseitige Wahrnehmungs- und Denkmuster zurückführt, diese in der Therapie gemeinsam analysiert und mit verschiedenen Strategien Schritt für Schritt abbaut;
3.die Interpersonale Therapie nach Klerman u. Weissman, die von der Erfahrung ausgeht, daß Depressionen unabhängig von sonstigen Ursachen meistens in einem erheblich gestörten interpersonalen Kontext entstehen, deshalb in der Therapie diese Störungen mit eigens entwickelten Diagnoseverfahren sorgfältig ermittelt und dann mit unterschiedlichsten Methoden bearbeitet, wobei die Sanierung des aktuellen mitmenschlichen Beziehungsfeldes im Mittelpunkt steht.
Die ermittelten Verlaufsmuster werfen die Frage nach typspezifischen Therapieempfehlungen auf. Diese finden sich bereits in den oben zitierten typspezifischen Theorien. Unsere praktischen Erfahrungen legen ebenfalls differenzierende therapeutische Reaktionen nahe.
So ist bei der ‘dissozialen Depressivität aus emotionaler Deprivation’ die Hauptaufgabe und Hauptschwierigkeit die Herstellung einer vertrauensvollen Beziehung. Diese Klienten kranken daran, daß sie von Anfang an mitmenschliche Vertrauensbeziehungen entbehren mußten (sie verkümmerten, weil sich niemand um sie kümmerte), was dann dazu führte, daß sie gerade solche Beziehungen mißtrauisch abwehren, die sie eigentlich ersehnen und dringend brauchen. Demgegenüber liegt bei der ‘autodestruktiven Depressivität aus verinnerlichten Ambivalenzkonflikten’ die wichtigste Aufgabe in der Übertragung, in der Analyse, im Nacherleben und in der Durcharbeitung der unbewußten psychodynamischen Konflikte. Von einem derart klassisch-psychoanalytischen Vorgehen ist hingegen bei präödipal erzeugten Depressionen, z.B. bei der ‘selbstverachtenden Depressivität aus oraler Fixierung’ und bei der ‘regressiven Depressivität aus dekompensierter Überanpassung’ abzuraten; hier sollte die Übertragungsdynamik eher eingedämmt als ermutigt werden, weil sie zu kaum kontrollierbaren Gefühlsansprüchen mit entsprechenden Enttäuschungen und Abbruchrisiken führen kann. Bei der ‘Erschöpfungsdepressivität aus überfordernden Notlagen’ genügt oft die tatkräftige Unterstützung bei der Bewältigung der überfordernden Lebensschwierigkeiten.
Das sind nur beispielhafte Andeutungen zu den vielfältigen therapeutischen Implikationen. Innerhalb der Verlaufstypen gibt es in therapeutischer Hinsicht natürlich ebenfalls erhebliche interindividuelle Differenzen. Beispielsweise braucht ein hochintelligenter Patient - egal welchem Typus er nahesteht - in der Regel weniger unterstützende Beratung bei der Bewältigung seiner Lebensprobleme als ein wenig intelligenter.
Die Chancen einer typspezifischen Therapie lassen sich auch unter den Aspekten der wichtigsten von Grawe et al. ermittelten Therapiefaktoren nämlich unter der ‘Beziehungsper-spektive’, der ‘Klärungsperspektive’ und der ‘Problemperspektive’ beleuchten. Die Beziehungen zwischen den Depressiven und ihren Therapeuten gelten als besonders heikel. Immer wieder wird vor den Tücken der ‘Übertragungs-Gegenübertragungs-Falle’ gewarnt. Die gemeinsame Erforschung und zuordnende Klärung der Lebens- und Leidensgeschichte dämpft wirksam das Aufkommen unerfüllbarer Symbiosewünsche, schafft über Verstehen, Verständnis und Verständnisinnigkeit aber doch eine sublime emotionale Beziehung von besonderer Qualität. Die partnerschaftliche Unterstützung bei der Lösung konkreter Lebensprobleme läßt sich dann ohne Echtheitsverlust gar nicht mehr vermeiden.
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